苯丙胺類中樞興奮藥中毒病例分析一例

2012年10月6日接診一名患者，具體情況如下：

男性，27歲。患者半小時前吸食冰毒（劑量不詳）后致頭劇烈脹痛、頭暈、視物重影、非噴射狀嘔吐數(shù)次，為非咖啡色胃內(nèi)容物，上腹部燒灼樣疼痛伴胸悶、氣短、心悸，全身發(fā)麻，遂來我科就診。近幾天進(jìn)食、休息差，無咽痛、咳嗽、咳痰，無返酸、腹瀉，血、黑便等。患者有吸食冰毒史4年余，否認(rèn)其它病史及藥物過敏史。

查體：T36.2℃  P124次/min  R24次/min  BP172/105mmHg神清，精神差，扶入我科，好動多語，體型偏瘦，全身皮膚、鞏膜無黃染。眼球無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.5mm,對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。淺快呼吸，呼吸音粗，未聞及病理性雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心率124次/分，律不齊。腹平軟，劍突下壓痛。腱反射亢進(jìn)，病理性反射未引出，余（-）。 

輔助檢查：ECG示：竇性心動過速，心律不齊。急查血常規(guī)未見異常。電解質(zhì)示：鉀：3.55mmol/L 鈉132mmol/L 氯95mmol/L 總鈣：2.53 血氧飽和度：98﹪

診斷：1.冰毒中毒（中度）

      2.心動過速、心律不齊

      3.水電解質(zhì)紊亂

      4.急性胃粘膜損害

接診后我科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生立即會診，(因當(dāng)時沒有參考資料及經(jīng)驗，向戒毒所求助未果)講明病情，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，軍區(qū)總院不收,患者要求在我院治療并簽字。經(jīng)面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補液、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂、能量、擴血管降壓、降低心率、鎮(zhèn)靜、保護(hù)胃粘膜等對癥治療?；颊呱w征平穩(wěn)，癥狀消失。于當(dāng)天早上9:30出院。

鑒于冰毒中毒的治療，目前沒有相關(guān)的報道，給臨床醫(yī)生有措手不及的感覺，故筆者在此結(jié)合我們在臨床的經(jīng)驗，并查閱許多相關(guān)書籍、資料后，總結(jié)出：             

苯丙胺類中樞興奮藥包括苯丙胺（安非他明）、麻黃堿苯丙醇胺（去甲麻黃堿）、去氧麻黃堿（甲基苯丙胺，“冰毒”）、亞甲二氧甲基苯丙胺（MDMA搖頭丸）、芬氟拉明和安非拉酮，為非兒茶酚胺類中樞興奮劑及擬交感藥。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性兒茶酚胺神經(jīng)遞質(zhì)相似，有顯著的中樞興奮及外周α腎上腺能受體興奮作用。有收縮周圍血管、興奮心臟、升高血壓、松弛支氣管和腸道平滑肌、散大瞳孔、收縮膀胱擴約肌等作用。苯丙胺、去氧麻黃堿等作為精神興奮劑若被濫用，可產(chǎn)生藥物依賴。苯丙胺中毒劑量為15---20mg,30mg有嚴(yán)重反應(yīng)，致死量為0.15---2g.

一、 臨床特征

（一）急性過量

1、急劇過量：由于濫用30---150mg引起，用藥后20---60分鐘出現(xiàn)，2---3小時達(dá)高峰，持續(xù)8小時，24---48小時逐漸恢復(fù)。過量后初始癥狀為頭昏、頭痛、心悸、焦慮不安、容易激動、面部發(fā)紅、發(fā)熱、出汗。繼而產(chǎn)生高血壓危象。還可以表現(xiàn)為感覺異常、譫妄、狂躁、眼球震顫、共濟失調(diào)、高熱抽搐。經(jīng)過激動和興奮期后，轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭、休克和心律失常。可并發(fā)腦出血、心絞痛或心肌梗死、腸系膜缺血、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭。極重者可出現(xiàn)驚厥和循環(huán)衰竭。濫用苯丙胺后的劇烈活動，加之食欲抑制往往導(dǎo)致體能處于“消耗”、“透支”狀態(tài)，已出現(xiàn)脫水、暈厥。

   致死的原因主要有：高熱綜合征（高熱、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、休克、心室顫動。

2、中低劑量：濫用30mg以下，有情緒緊張、心理紊亂、頭痛、抑郁、失眠、焦慮、心悸、震顫、面紅、多汗、瞳孔擴大、腱反射亢進(jìn)。30---150mg時出現(xiàn)視覺扭曲和短暫的情緒變化，由欣快感轉(zhuǎn)為沮喪、抑郁。

（二）慢性中毒

長期濫用可導(dǎo)致：1.苯丙胺性精神病，表現(xiàn)為頑固性失眠、精神激動、幻聽、幻視及類偏執(zhí)妄想；2.惡心、嘔吐和腹瀉；3.明顯消瘦；4.體溫升高；心血管功能障礙；6.黃疸；7.抽搐。

二、診斷

根據(jù)服用苯丙胺類中樞興奮藥的病史及臨床表現(xiàn)。分為：

輕度：   表現(xiàn)為興奮、好動多語不安，情緒緊張、頭痛、失眠、心悸、震顫、面紅、多汗、瞳孔擴大、腱反射亢進(jìn)、呼吸加快但神志清楚。

中度：   體溫＜38.5℃，神志恍惚，精神緊張、紊亂、幻想、恐懼及多動，頭痛，胸痛，血壓升高、呼吸及心跳過速、心律失常。此外，還有腹脹、腹瀉及嘔吐等胃腸反應(yīng)。

重度：   體溫≥38.5℃，譫妄、狂躁、抽搐、驚厥、神志不清或昏迷，瞳孔擴大，牙關(guān)緊閉，呼吸表淺以至衰竭。心血管系統(tǒng)有顯著高血壓或血壓偏低、快速心律失常，暈厥和循環(huán)衰竭?？刹l(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死、腸系膜缺血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭。

三、實驗室檢查

1. 血生化、尿常規(guī)及血藥濃度檢查有助于鑒別中毒程度。

2. 毒物檢測：尿、血中可檢測到苯丙胺類中樞興奮藥。

3. 心電圖。

4. 顱腦CT.(必要時)

5. 根據(jù)情況作相關(guān)檢查。

四、救治處理（安靜環(huán)境及心理疏導(dǎo)）

1.清除毒物

（1）口服中毒者按一般口服中毒物處理，予催吐、清水或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃、以20％甘露醇250ml加活性炭30g制成混懸液口服導(dǎo)瀉。

（2）酸化尿液促進(jìn)中毒藥物排泄，可靜脈滴注維生素C 8g/日，或口服氯化銨1---2g,3次/日（高熱者禁用氯化胺）。

（3）嚴(yán)重中毒者可進(jìn)行血液透析或血液灌流。

2.保持呼吸道暢通和吸氧：必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

3.導(dǎo)尿及心電監(jiān)護(hù)。

4.對癥支持治療，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂、控制體溫、保護(hù)心腦腎功能、能量等治療。

（1）快速性心律失常：α、β受體阻滯劑拉貝洛爾50---200mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下靜滴。β受體阻滯劑美托洛爾或普奈洛爾也可應(yīng)用，但必須伍用α受體阻滯劑?？焖傩穆墒СＲ部砂闯Ｒ?guī)劑量應(yīng)用利多卡因和普魯卡因酰胺。

（2）高血壓：按常規(guī)使用酚妥拉明、酚芐明或硝普鈉。

（3）驚厥：選用安定10---20mg肌注或靜脈推注，必要時可重復(fù)應(yīng)用（注意喉痙攣）；或苯巴比妥鈉或短效巴比妥類藥物。如無效，可在人工通氣基礎(chǔ)上使用骨骼肌松弛劑，肌肉松弛是控制體溫的有效方法，可靜脈緩注硫噴妥鈉或琥珀酰膽堿。

（4）中樞興奮：氯丙嗪1mg/kg,4---6h肌注1次，并可控制高血壓。對極度興奮或煩躁的患者，可用氟哌啶醇2---5mg,每4---6h肌注1次或50﹪葡萄糖稀釋后，在1---2分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注。

（5）中毒高熱的處理同中暑高熱，采用物理降溫措施。